Emite CNDH recomendación por mala integración de expedientes clínicos

CIUDAD DE MÉXICO, 12 de febrero de 2017.- La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) manifiesta que la inobservancia y la omisión sistemática en el cumplimiento de las normas oficiales mexicanas sobre la integración del expediente clínico, por parte del personal de salud de diversas instituciones públicas, muestra un incremento tendencial y repercute de manera profunda en la información disponible que el usuario del servicios de salud o sus personas autorizadas tienen para tomar una determinación adecuada sobre su atención médica.

Al estar considerada esta irregularidad en 96 Recomendaciones dirigidas a diversas instituciones de salud pública, entre los años 2010 y 2016, la CNDH emitió la Recomendación General 29, dirigida a los Secretarios de Salud, de la Defensa Nacional y de Marina; a los Gobernadores de las entidades federativas y de la Ciudad de México, y a los Directores Generales de los Institutos Mexicano del Seguro Social, de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado y de Petróleos Mexicanos, sobre el expediente clínico como parte del derecho a la información en servicios de salud.

Esta Comisión Nacional considera que el derecho a la información en materia de salud comprende tres aspectos fundamentales: 1) el acceso para recibir todo tipo de información relacionada con la atención de la salud; 2) la protección de datos personales, y 3) que la información debe cumplir con los principios de accesibilidad, confiabilidad, verificabilidad, veracidad y oportunidad sobre el estado de salud del paciente.

Para este Organismo Nacional, el derecho de acceso a la información en materia de salud, relativo al expediente clínico de las personas, consiste en aquella libertad atribuible a los usuarios de servicios médicos para solicitar, recibir y conocer todas las constancias y elementos que integran dicho expediente clínico.

Subraya la obligación positiva del Estado para eliminar todas las prácticas que impidan al paciente el acceso al contenido de su expediente clínico, e implementar las acciones tendentes a garantizar la libertad para recibir y conocer su información médica y, con motivo de ello, se esté en posibilidad de ejercer adecuadamente otros derechos, como la protección de la salud y a decidir y consentir de manera informada su tratamiento médico.

Las omisiones sistemáticas identificadas en relación con la integración del expediente clínico consisten en falta de elementos básicos como la fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como firma autógrafa, electrónica o digital; los datos de exploración física del paciente; tratamiento e indicaciones médicas, nota de evolución; envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico; en las hojas de enfermería la ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita; en relación con las cartas de consentimiento informado: nombre completo y firma del o la paciente o del familiar más cercano que esté presente, del tutor o representante legal; y además se identificó que de manera frecuente los médicos internos de pregrado son expuestos a actividades relacionadas con la integración del expediente clínico sin la asesoría y supervisión del personal de contrato.

Este Organismo Nacional considera trascendental que el Estado cuente con expedientes clínicos integrales, para lo cual deben unificarse de manera gradual y sistemática los medios electrónicos de almacenamiento de información relacionada con el tema.

La implementación de un sistema general automatizado permitiría cumplir tal objetivo, para que cualquier institución hospitalaria pueda consultar la información de un paciente y actualizarla.

Asimismo, es deseable que de acuerdo con la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, la cual regula el procedimiento para la emisión de las Normas Oficiales Mexicanas, se estudie el contenido de la Norma Oficial sobre el expediente clínico y se realicen las modificaciones que se estimen necesarias, para cumplir el derecho a la información.

Por todo lo anterior, la CNDH formuló recomendaciones generales a los titulares de las Secretarías de Salud, de la Defensa Nacional y de Marina; Gobernadores de las entidades federativas y Jefe de Gobierno de la Ciudad de México, y Directores Generales del IMSS, ISSSTE y Pemex, a quienes solicitó adoptar todas las medidas administrativas, financieras, jurídicas o de cualquier otra índole, para que se procure el debido cumplimiento de la integración de los expedientes clínicos de los usuarios de servicios de salud.

Se realicen estudios que permitan advertir la relación de causalidad entre las condiciones laborales del personal médico y la indebida integración de los expedientes clínicos; se proporcionen recursos tecnológicos para facilitar la debida integración de dichos expedientes; se articulen asimetrías regulatorias para vigilar el cumplimiento de la Norma oficial del expediente clínico y su relación con los derechos humanos de los usuarios de servicios de salud; continuar con la impartición de cursos de capacitación y formación en materia de derechos humanos, así como del conocimiento, manejo y observancia de las Normas Oficiales Mexicanas del expediente clínico, con especial énfasis en la atención médica con perspectiva de género y diversidad sexual.