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CIUDAD DE MÉXICO, 10 de mayo de 2022.- La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 85/2022, al director general del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Pedro Mario Zenteno Santaella, por inadecuada atención médica que vulneró los derechos humanos a la vida, a la protección de salud y al acceso a la información en materia de salud de una persona paciente del Hospital General “5 de diciembre”, quien fue intervenida de la vesícula, dada de alta de forma precipitada, vuelta a ingresar al mismo hospital para ser intervenida por segunda ocasión, falleciendo posteriormente en un hospital privado, donde tuvo que ser ingresada por sus familiares luego de señalar deficiencias en la atención recibida por personal médico.
En el escrito de queja, presentado ante esta Comisión Nacional, se describe que el 29 de abril de 2019, la víctima, de 56 años, ingresó al hospital de manera programada, ocasión en la que le practicaron una cirugía de vesícula, fue medicada y dada de alta dos días después. Se detalla, también, que en días posteriores presentó dolores intensos y evacuaciones con sangre, por lo que fue trasladada a un hospital privado, donde se advirtió la presencia de líquidos y desechos en el área de la cirugía, por lo que fue reingresada al Hospital “5 de diciembre” donde permaneció en observación y fue sometida a procedimientos médicos que confirmaron una perforación en el conducto biliar, razón por la cual nuevamente fue intervenida para corregir el problema y, en días después, se determinó su egreso hospitalario.
Sin embargo, según versa la queja, al día siguiente de su egreso el estado de salud de la víctima empeoró, por lo que sus familiares decidieron llevarla a un hospital privado, donde le otorgaron la atención médica que requería, a pesar de lo cual, el 22 de junio de ese año, falleció a consecuencia de las complicaciones producidas por la cirugía practicada en el ISSSTE.
Luego del análisis de las evidencias recabadas, la CNDH encontró elementos que prueban violaciones al derecho humano a la protección de la salud y a la vida por la inadecuada atención médica recibida; así como violación al derecho de acceso a la información en materia de salud, cometidas por al menos tres personas servidoras públicas, quienes forman parte del equipo médico adscrito al Hospital “5 de diciembre”.
Para esta Comisión Nacional, los médicos señalados como responsables incumplieron con lo establecido en la Ley General de Salud, así como en el Reglamento de Servicios Médicos del ISSSTE y con las Guías de la Práctica Clínica correspondientes, con lo cual, incurrieron en responsabilidad en el desempeño de sus funciones y en malas prácticas médicas.
La CNDH considera que el ISSSTE incurrió en responsabilidad institucional, toda vez que las autoridades señaladas como responsables, no advirtieron a tiempo la lesión de la vía biliar y por ende su tratamiento oportuno; se indicó un egreso precipitado de la víctima en las dos ocasiones en las que estuvo hospitalizada, sin tener un diagnóstico certero y omitieron supervisar la actuación de la médica interna de pregrado que intervino en la atención de la víctima fallecida.
Por todo lo anterior, la CNDH solicitó al director general del ISSSTE que se brinde la reparación integral del daño causado a tres personas que resultaron afectadas directamente por el fallecimiento de su familiar, la cual deberá incluir una compensación justa, suficiente y en apego a la Ley General de Víctimas. También, se deberá otorgar atención médica, psicológica y tanatológica por parte de personal profesional especializado, misma que deberán recibir en un lugar accesible y de forma gratuita.
Además, que la institución recomendada colabore ampliamente con su Órgano Interno de Control para la presentación y seguimiento de una denuncia administrativa en contra de las personas servidoras públicas señaladas como responsables. Además, deberá colaborar con la Fiscalía General de la República (FGR) en la presentación de una denuncia de hechos, con la finalidad de que se finquen las responsabilidades legales y se emitan las sanciones correspondientes.
El ISSSTE deberá diseñar e impartir, a partir de la aceptación de la Recomendación, un curso integral sobre capacitación y formación en materia de derechos humanos, que considere los principios de accesibilidad, aceptabilidad, disponibilidad y calidad relacionados con el derecho a la protección a la salud; y, por otra parte, deberá emitir una circular dirigida al personal del Hospital General “5 de diciembre”, que reitere las medidas pertinentes de prevención y supervisión, para garantizar el abasto del material y aparatos necesarios en la realización de estudios médicos y procedimientos quirúrgicos, o en su caso, el envío y recepción de pacientes a otras unidades médicas del Instituto, con la finalidad de satisfacer los tratamientos médicos, y otra circular que contenga los elementos para la debida integración del expediente clínico de conformidad con la Norma Oficial Mexicana Del Expediente Clínico.